155
Todo el contenido de la Revista está bajo la licencia de Creative Commons. Reconocimiento – No Comercial –
Sin Obra Derivada.
Universidad Internacional de las Américas Veritatem 2015, 1 (1), 155-166. diciembre 2015
Departamento de Investigación ISSN 2215-5317
https://revistas.uia.ac.cr/index.php/proveritatem/issue/view/2
Modelo de Reducción del Daño: Caso Hogar la Esperanza
Recepción: 15-11-2015
Aceptado: 15-12-2015
MÁSTER ORLANDO NAVARRO ROJAS
Humanitas de Costa Rica
Resumen
El presente ensayo asume la tarea de ofrecer una serie de aportes desde el modelo de
intervención ECO2, a partir de la experiencia concretada en el Hogar de la Esperanza de Costa
Rica, centro que asume la misión de brindar acompañamiento a personas con VIH, la mayoría
farmacodependientes y en situación de calle. Se procura generar una reflexión sobre el fenómeno
de las adicciones a las drogas y las modalidades de intervención terapéutica, en miras del
reconocimiento de los diferentes caminos de intervención que hoy se convierten en un reto para el
istmo centroamericano.
Palabras claves: VIH, Adicciones, ECO2, Drogas, Intervención
Abstrac
This essay presents information about a series of contributions coming from the intervention model
ECO2. These contributions result from the experience at Hogar La Esperanza de Costa Rica, whose
mission is to assist patients who are HIV-positive, most of them homeless and drug addicts. This
research also seeks to generate a reflection on the phenomenon of drug addiction and the different
models for therapeutic intervention, which represent a current challenge for the Central America
Isthmus.
156
Key words: HIV-positive, Addictions, ECO2, drugs, intervention
Premisas iniciales
El presente ensayo asume la tarea de
ofrecer una serie de aportes a partir de
experiencias obtenidas a través de un trabajo
de más de una década, con un modelo de
intervención denominado ECO2, el cual ha
sido desarrollado en diversos países a partir
de una serie de diplomados generados
mediante la asesoría del Centro de
Formación de Caritas (CAFAC) de México,
con el apoyo solidario de Caritas de
Alemania y la asesoría experta del Sr. Efrem
Milanese, aunado a la experiencia
concretada en el trabajo, por más de 20 años,
desarrollado por en el Hogar de la Esperanza
de Costa Rica, centro que asume la misión
de brindar acompañamiento a personas con
VIH, la mayoría farmacodependientes y en
situación de calle.
Con el ánimo de generar una reflexión
sobre el fenómeno de las adicciones a las
drogas y las modalidades de intervención
terapéutica, se presenta un recorrido
histórico sobre el inicio de la adicción en la
población mundial y cómo ha ido generando
diferentes caminos de intervención que hoy
se convierten en un reto para el istmo
centroamericano.
A la vez, se pretende evidenciar la
propuesta de intervención terapéutica
ECO2, materializada en la Red
Centroamericana de Organizaciones que
Intervienen en Situaciones de Sufrimiento
Social (RECOISS), y encarnado en Costa
Rica en el Hogar de la Esperanza, entidad de
la cual el presente autor es su director desde
hace 22 años. El Hogar de la Esperanza
brinda acompañamiento a personas con VIH
avanzado o SIDA provenientes de la calle y
con adicciones, población de diversidad
sexual: trans, travestís, transgénero,
transexual, mujeres, hombres,
homosexuales, lesbianas y bisexuales; son
29 residentes que han sido parte de la
experiencia, además de un grupo de 30
mujeres que todas las semanas asisten al
Hogar con sus niños y niñas; en total suman
52, la mitad de ellos con VIH.
Sobre la Adicción
157
Hay que partir del hecho de que la
dependencia y el consumo problemático de
drogas es una enfermedad crónica,
multidimensional y, como tal, a veces no
responde al tratamiento (Pons, 2008). Este
es un fenómeno de salud pública; por lo
tanto, las personas tienen derecho a las curas
y cuidados necesarios para su bienestar,
aunque sigan consumiendo. Pero esta es una
realidad que los Estados pasan por alto.
Se debe admitir también que una
sociedad libre de drogas es inalcanzable, y
para dar respuestas a las necesidades de
estas personas y respetar sus derechos es
necesario seguir produciendo drogas. Por
otro lado hay que ser claros en que la
denominada “guerra contra las drogas” en
toda su implementación ha sido un fracaso y
lo que ha provocado ha sido más muertes y
violencia, así como el enriquecimiento de
países y de grupos organizados, y que estos
intereses prevalecen hasta el día de hoy,
(Linton, 2015). Es importante tomar en
cuenta la serie la presión de algunos grupos
por propiciar la legalización en el consumo
de droga.
El fenómeno de las drogas, esbozo
historiográfico
En el año de 1914 se declaran dos de
las más mortíferas y feroces guerras de
todos los tiempos de la humanidad, el 4 de
agosto de 1914 el Reino Unido declara la
guerra a Alemania utilizando un fútil
pretexto, es el inicio de la primera guerra
mundial; 67 millones de personas en
movilizadas, casi nueve millones de
muertos, casi ocho millones de
desaparecidos. En total, 37 millones de
víctimas incluyendo a los heridos,
(Milanese, 2002).
Ese mismo año, el 17 de diciembre, se
promulga en Estados Unidos la Harrison
Narcotics Act (Brecher, 1972), que
considera el consumo de drogas como una
conducta desviada y criminal. Según afirma
el Milanese (2002), aunque solo ahora lo
podemos reconocer, este es el acto jurídico
a partir del cual se ha ratificado al
prohibicionismo como política y
sucesivamente, por procesos incrementales,
se ha llegado a la declaración abierta de la
manifestación pública de la guerra a las
drogas.
En 1918 se ratifica la conclusión de la
Primera Guerra Mundial en Versalles,
además de sembrar la simiente de una guerra
sucesiva, aún más catastrófica (la Segunda
Guerra Mundial). En esa ocasión se
158
incluyen los acuerdos de la conferencia
sobre drogas, promovida por Estados
Unidos entre 1909 y 1914, y se declara el fin
del uso del opio y de la cocaína en la
práctica médica legalmente reconocida, con
las consecuencias conocidas (League of
Nations Treaty Series, 2015).
De lo anterior surgen una serie de
preguntas para la humanidad y para toda la
región centroamericana: ¿Cuántos han sido
los países involucrados en esta guerra?,
¿Cuántas han sido las personas movilizadas
para combatirla?, ¿Cuánto armamento se ha
invertido en este campo en la región?,
¿Cuánto el dinero invertido por nuestros
países para esta guerra?, ¿Cuántos lo
muertos?, ¿Cuántos los heridos?
Preguntas de las cuales no hay
respuesta aún, porque esta guerra no ha
terminado aún. Los datos que están a la
mano, según World Drug Report son que
hay prevalencia anual entre 142 a 272
millones de consumidores de drogas, de los
cuales de 15 a 39 millones son
consumidores problemáticos (UNODC,
2011, p. 15). Son 272 millones de personas
potencialmente víctimas de esa guerra, a
menos que no tengan alternativas.
El problema fundamental de la
historia de la drogas radica en que se
estableció un matrimonio entre la violencia
y las drogas, pero de una violencia
institucionalizada. El consenso general de
los que hacen la guerra a las drogas es que
se justifica cualquier acción violenta de los
gobiernos o de las políticas. Es aquí donde
se estableció el matrimonio indisoluble de la
droga y la violencia, el cual se denota en la
multitud de familias y comunidades que
viven esta experiencia, como se da en varios
estados de México, donde la muerte es lo
cotidiano de pueblos enteros, una situación
que lamentablemente se extiende en la
región centroamericana.
Desafío para los países
centroamericanos
En 1924 es instituida en el Reino
Unido la Rolleston Comission, misma que
en 1926 entrega al Ministerio de Salud de su
Majestad el Rolleston Report, a partir de
este documento se organiza el llamado
Sistema Británico para el Tratamiento de las
Adicciones de Drogas (British System of
Drug-Addiction Treatment). Esta es la fecha
de nacimiento de la Reducción del Daño.
Como lo afirma el Milanese (2002), lo
que caracteriza esta posición es haber
159
enmarcado el tema de las drogas en el
contexto de las políticas de salud pública y
no en el de las políticas de seguridad, como
hizo Estados Unidos. Este es un punto
esencial de la reducción del daño, que tiene
noventa años de existencia; por lo tanto, no
se trata de un abordaje improvisado. Hoy
existen 30 países involucrados en este
modelo de tratamiento, entre ellos India,
Reino Unido, los países europeos con
excepción de Italia, y este proceso ha tenido
resultados satisfactorios.
Uno de sus principales postulados es
la reducción de la violencia: violencia
contra los consumidores de drogas y
violencia de los consumidores de drogas en
contra de la comunidades en las que viven,
donde se disminuyen los robos y atracos,
entre otras conductas.
En el caso del VIH, el matrimonio que
se ha dado especialmente en Europa y que
ha llegado a la región centroamericana, es el
nexo entre uso de drogas y las enfermedades
de transmisión por vía inyectable. Así como
la vulnerabilidad en cuanto al consumo de
drogas y relaciones sexuales sin prevención.
El modelo de inclusión
La reducción del daño, propuesta que
se procura enarbolar en este ensayo,
conlleva la superación de una posición
moralista, lo cual ha favorecido las políticas
de derechos, ya que esta no ha sido
suficiente en la práctica. Es necesario
transitar a una posición en la que se
erradiquen los juicios de discriminación y
estigmatización para establecer una política
de verdadera inclusión.
Desde el año 2000 el modelo ECO2 ha
sido una propuesta de trabajo para el equipo
interdisciplinario de Humanitas en Costa
Rica, órgano que el Hogar de la Esperanza.
Lo anterior a partir de un trabajo de redes
con 15 organizaciones de la sociedad civil y
del sector público en San José, la capital de
Costa Rica, específicamente con las
personas habitantes de calle.
Experiencias
Algunas de estas organizaciones
promueven el trabajo de bajo umbral, que es
la escucha y la promoción de la persona,
mientras que otras motivan el mediano
umbral, y las gubernamentales ofrecen un
apoyo solidario. Uno de los ejemplos de
bajo umbral es “La Carpa”, espacio que se
convierte en un dispositivo de escucha, de
alimentación y de respeto a la decisión de
160
cada persona de seguir o no consumiendo
las drogas, o el alcoholismo. Liderado por
Humanitas, este dispositivo se levanta en un
parque del centro de la ciudad desde hace 8
años, con la participación de 100 a 120
personas habitantes de calle. Sus normas
son mínimas: lo único que se pide es un
buen comportamiento y mantenerse dentro
de “La Carpa” para ser escuchado por los
voluntarios, que suman más de 25 personas.
Este es el inicio del camino hacia la
separación de la droga y la violencia, y en
ellos y ellas se fomentan el orden, la
seguridad y la solidaridad, en un ambiente
de cordialidad que permite un trabajo de
salud, tratamiento y rehabilitación para una
reinserción dentro de la misma calle o fuera
de ella.
Fruto del trabajo de una red mixta
llamada “COMAI-SJ”, liderada por el
municipio de la Ciudad de San José, con la
cooperación de la empresa privada y la
administración de una ONG de la iglesia
católica, se construyó un “Centro
Dormitorio” donde se albergan cada noche:
80 personas, hombres, mujeres y trans;
quienes durante el día acuden a algunos
comedores, también gestionados por ONG,
reciben baño, ropa limpia y los domingos
son parte de “La Carpa”; todo esto forma
parte de un trabajo de conjunto en el modelo
de reducción del daño.
Mediante estos dispositivos los
habitantes de calle pueden tramitar el seguro
social; los enfermos y las personas de
tercera edad pueden acceder al derecho a la
pensión. El Hogar de la Esperanza les ofrece
“acompañamiento solidario” para que se
hagan la prueba del VIH; quienes tienen
VIH avanzado reciben hospedaje y los que
no logran su cupo van al “Centro
Dormitorio”, permitiendo la posibilidad de
que estén durante el día en el “Hogar de la
Esperanza” para fomentar la adherencia a
los medicamentos.
Se unen a estos procesos de “bajo
umbral”, concebidos como dispositivos de
espacios abiertos que permiten la fácil
entrada y salida de sus beneficiarios, donde
el eje central de sus actividades consiste en
sensibilizar y facilitar el acceso a
necesidades básicas y esenciales sobre su
estilo de vida, sin enfatizar su práctica de
consumo, (Milanesse, 2006), otros procesos
denominados de “medio umbral”, asumidos
como modelos de intervención que tiene
como meta la abstinencia total, con un
periodo de tratamiento limitado, por lo que
mantienen normas rigurosas, ejercidas por
equipos de trabajo en su mayoría no
161
profesional, apoyados en forma temporal
por profesionales, materializados en centros
de tratamiento y de rehabilitación; se
encuentran entre estos, los “Hogares Crea”,
“El Ejército de Salvación”, “El Hogar
Salvando al Alcohólico” y algunos centros
de OBF, todos en un trabajo de red para que
las personas de calle puedan llevar su
tratamiento en un internado de períodos
variados, con todo un proceso antes de ser
recibidos por las organizaciones que
trabajan el “bajo umbral”.
Estas experiencias han sido apoyadas
por Humanitas y por el Instituto Mixto de
Ayuda Social (IMAS), con las diferentes
redes del Costa Rica. El trabajo realizado ha
permitido construir una propuesta de
modelo de reducción del daño que se define
como: “la actuación de un programa o una
estrategia que tiene como fin limitar los
efectos del uso de la droga en la salud, en el
campo social y en lo económico”.
Cabe resaltar que esta propuesta ha
sido presentada como un proyecto para
convertirse en un decreto de ley.
Nuevas estrategias: Modelo de reducción
del daño
Se ha impartido una capacitación a las
redes sobre el modelo a través de un
diplomado que es convalidado por la
Universidad de Costa Rica y que se imparte
en las diferentes comunidades donde están
ubicadas las redes. El diplomado se llama
“Metodologías innovadoras del desarrollo
comunitario”, y hasta el momento se han
realizado 6 promociones, para lo cual se
tiene un equipo de once personas
reconocidas por el Centro de Formación de
la RECOISS, quienes están en formación
permanente.
La propuesta del modelo se preparó
con los representantes de las redes durante
un año, luego de haber efectuado una
investigación con 17 instituciones que
trabajaban el tema de la
farmacodependencia con personas
habitantes de calle. Dicho estudio fue
elaborado por Humanitas y financiado por el
IMAS. El documento se dio a conocer al
Instituto de Alcoholismo y
Farmacodependencias (IAFA) como la
organización rectora en ese campo, y
actualmente se encuentra en estudio para
hacerlo oficial.
Junto con la COMAI-SJ y el IAFA
también se ha iniciado un proceso para
finiquitar un convenio con el Instituto de
162
Nacional de Aprendizaje (INA), una entidad
oficial de capacitación técnica, para que la
misma ofrezca sus cursos a las personas
habitantes de calle de acuerdo con el trabajo
de las organizaciones y en coordinación con
ellas, adaptando los requisitos a las
características de estas poblaciones, y
reconociendo de manera oficial las
capacidades y habilidades de aquellas
personas que ya las tienen establecidas.
Otro aspecto importante es motivar
los programas de emprendedurismo en esta
población en el ámbito nacional. Se han
realizado dos talleres dando a conocer las
experiencias de una ONG de Sao Paulo,
Brasil, como es Lua Nova (2014), que forma
parte de la Red Americana de
Organizaciones que Intervienen en
Situaciones de Sufrimiento Social RAISSS
(2015), una red sudamericana donde
también participa la RECOISS; la idea
fundamental es socializar estas experiencias
en toda América Central el próximo año.
Por otra parte, también se descubre el
proceso de establecer un capital conjunto
entre el Banco Popular y la experiencia del
Fideicomiso del IMAS, para apoyar
proyectos productivos con estas
poblaciones, pues uno de los vacíos más
fuertes ha sido la reinserción socio-laboral.
Se parte como línea base de un diagnóstico
realizado por el IAFA para conocer cuáles
proyectos han sido exitosos y dónde han
estado los fracasos.
Se reconoce el interés del Ministerio
de Salud para posibilitar dispositivos de
“bajo umbral” con su aval oficial en todo el
país, para poder realizarlos con base en
normas claras y sencillas, incentivando
además algunas buenas costumbres como el
lavado de manos y la adecuada
manipulación de alimentos, entre otros.
El departamento encargado por parte
del IMAS de apoyar a las instituciones de
Bienestar Social, se separa de Humanitas e
inicia otra acción de trabajar por parte del
gobierno el modelo de Reducción del Daño
y se apoya esta vez en el IAFA, por lo que
se crea en el 2015 la Red de Reducción del
daño liderada por el IAFA y las
organizaciones del IMAS, ICD, Ministerio
de Salud y la Municipalidad de San José y
de las organizaciones de la sociedad civil.
Tratamiento y rehabilitación a
partir de redes
La asistencia (pietas, caritas) se
encuentra en la base de todo tratamiento,
como se entiende hoy en día. A través de la
reflexión este concepto ha ido
163
evolucionando y madurado tanto en el
campo médico como en el sociológico,
antropológico y filosófico, lo cual ha hecho
posible transitar del concepto de
“asistencia” al concepto de “reducción del
daño” (Milanese, 2002). Como afirma este
autor, las posibilidades de prevenir
situaciones, acciones o conductas no
deseadas se encuentran en la base de toda
intervención, hasta el punto que toda
intervención pueda ser considerada como
una acción de prevención.
Se parte de la prevención universal,
que es la información y capacitación
generalizada a la que la medicina ha llamado
primaria; luego la prevención selectiva
(secundaria), dirigida a los grupos
vulnerables; y por último la prevención
indicada, para los que viven el sufrimiento
social y se encuentran en drogas,
alcoholismo, VIH entre otros.
Históricamente se distinguen diversos
modelos, el primer modelo fue médico y el
segundo, conservando el encuadre médico,
inicia introduciendo elementos relacionados
estrictamente con la medicina y con la
rehabilitación y la reinserción. En este
período el tratamiento precede a la
rehabilitación, pero ésta no se desprende del
tratamiento médico como una sola
disciplina; sin embargo, tiene el valor de
haber permitido y favorecido la transición
de una “asistencia” de tipo moral a una
asistencia de tipo profesional, sin que esto
implique la negación de posturas éticas.
De los modelos lineales se transitan a
modelos complejos, en lo que se acepta el
principio de simultaneidad entre
intervenciones. Las reglas del juego
cambian y los procesos, en lugar de ser
determinados por secuencias
predeterminadas, son regidos por
retroacciones y recursiones, donde
empiezan las modificaciones para abordar
los tratamientos y rehabilitaciones.
Se inician esquemas con resultados en
el tratamiento de las drogas. En algunos
casos, antes de iniciar un tratamiento
médico o psicológico, es necesario
recuperar algunas competencias sociales
que garanticen un nivel aceptable de
adherencia, que se implementan dentro de
un proceso de rehabilitación y educación
como un prerrequisito para poder pensar en
un abordaje de tipo médico y psicológico.
En este modelo se encuentran
elementos nuevos: la distinción entre
prevención universal, selectiva e indicada y
la articulación entre prevención y
164
tratamiento, rehabilitación, reinserción
social por medio de la interacción de la
reducción del daño. De esta manera las
intervenciones y las interrelaciones entre
estos diferentes componentes aseguran que
se adopte una estrategia sistemática y no de
suma de actividades de manera lineal
(Milanese, 2002).
El TBC con base en reducción del
Daño: Descripción
El Tratamiento de Base Comunitario
(TBC) es un trabajo en la comunidad, según
indica Milanesse (2009), con factores
contextuales “controlados” por los actores
de la comunidad, por los líderes, los
miembros del equipo, las redes operativas,
(Milanese, Merlo y Machin (1995). Se
inicia con un diagnóstico en la acción que se
devuelve a la comunidad para que el mismo
sea puesto en marcha bajo el modelo de
reducción del daño.
El mismo prepara actores de la
comunidad que realizan el Sistema de
Diagnóstico Estratégico (SiDiEs) para
conocer una breve historia de la comunidad,
sus mitos, símbolos y ritos, así como los
proyectos exitosos y los fracasados; se
construye un mapa ecológico para ubicar la
comunidad local, con el fin de luego
intervenirla con un equipo interdisciplinario
del propio lugar.
Una vez que el SiDiEs se devuelve a
la comunidad, a sus actores, gestores o
gerentes comunitarios, se establece la
comunidad local, donde se construye el
TBC, en un trabajo que lleva a decodificar
los referentes sociales y a establecer las
redes de la comunidad.
En Costa Rica existe la Comisión
Mixta de Ayuda al Indigente (COMAI) en
varios municipios, y cada uno hace su
propio marco lógico para definir los planes
de trabajo. En coordinación con los nodos se
establece el trabajo de los dispositivos de
diferente umbral, siendo uno de ellos las
carpas de atención inicial, de donde pasan a
los centros de escucha en los comedores y,
en el caso del municipio de San José, al
“Centro Dormitorio”. En aquellos casos que
se amerita ubicarlos en centros de “medio
umbral”, caracterizada por la red funciona
para hacer la referencia y dar el seguimiento
respectivo.
Lo importante en este modelo es que
la prevención no desaparece, sino que se
transforma en una estrategia que tiene la
finalidad de disminuir las posibilidades de
iniciar el uso de drogas o de la transmisión
165
del uso funcional al uso problemático. Es
también una estrategia para la producción de
dispositivos que apoyen la reinserción, la
reducción del daño y la implementación de
todos los componentes que se llaman
tratamiento.
Se debe entender que la asistencia
básica ha tomado un lugar en la reducción
del daño como un componente más amplio,
abarcando los diferentes apoyos de la
comunidad y el acompañamiento para llegar
a una reinserción mediante la capacitación,
el emprendedurismo, los proyectos de
producción y la ampliación de las formas de
participación y construcción de la vida
social.
A manera de Conclusiones
Ofrecer a la comunidad académica el
esfuerzo que se viene haciendo en Costa
Rica, para que se pueda tener en
consideración, como una forma oficial de
tratamiento, que en ningún momento se
opone a la abstención, pero que es un
proceso para llegar es esta, mediante la
reducción del daño.
Las experiencias se inician con la
participación de lo que el modelo requiere
que sean las mismas organizaciones,
quienes participen y propongan sus acciones
a realizar en forma horizontal y no como
hasta el momento se viene realizando por las
organizaciones gubernamentales
responsables del campo social, quienes
deciden cuales son las acciones y
normativas que tienen que cumplir, para
tener el aval de organizaciones de bienestar
social y tener la oportunidad de recibir
financiamiento por el gobierno.
Las estructuras gubernamentales no
están constituidas para realizar proyectos
horizontales en trabajo de redes, esta es una
deficiencia que tienen que irse adaptando,
para poderlo realizar es necesario reflexión,
análisis y acciones críticas donde prevalezca
la buena voluntad de las instituciones y por
otro lado de políticos abiertos a cambios a
nuevas propuestas en la sociedad de hoy
para alcanzar nuevas alternativas de
intervención de base comunitaria.
166
Referencias
Brecher, E. (1972). The Consumers Union Report on Licit and Illicit Drugs. Tomado de
http://www.druglibrary.org/schaffer/library/studies/cu/cu8.html
League of Nations Treaty Series (2015). The International Opium Convention, signed at The
Hague, January 23, 1912. Tomado de http://www.worldlii.org/int/other/LNTSer/1922/29.html
Linton, M. (2015). La guerra contra las drogas: De Richard Nixon a Barak Obama. Revista
Nueva Sociedad, N 255, Enero-Febrero 2015, pp. 69-80, tomado de
http://biblat.unam.mx/es/revista/nueva-sociedad/articulo/la-guerra-contra-las-drogas-de-
richard-nixon-a-barack-obama
Lua Nova (2014). Associação Lua Nova. Brazil, tomado de: www.luanova.org.br
Milanese, E. (2002). La reducción del daño: conceptos, acciones, métodos, historia. Santa Fe
de Bogotá, Segundo Seminario Internacional de Expertos en el Área de Drogas.
Milanese, E. (2009). Tratamiento Comunitario de las Adicciones y de las Consecuencias de la
Exclusión Grave. Editorial Plaza y Valdés. México, D.F.
Milanesse, E. (2006). Farmacodependencias y Reducción de Daños. México y Valdés Editores,
México, D.F.
Milanese, E.; Merlo, R. y Machin, J. (1995). Redes que previenen. Tomo uno y Tomo dos,
Ed. CAFAC, México, D.F.
Pons, X. (2008) Modelos Interpretativos del Consumo de Drogas. Revista Polis –
Investigación y Análisis Sociopolítico y Psicosocial, Vol. 4, n. 2, pp. 157-186.
RAISSS (2015). La Red Americana de Intervención en Situaciones de Sufrimiento Social.
Tomado de: http://www.raisss.cl/
